Tumor de Cólon

A cirurgia é o principal tratamento para o câncer de cólon em estágio inicial, podendo ser realizada utilizando diferentes técnicas:

Colectomia Aberta

A colectomia, às vezes chamada de hemicolectomia, colectomia parcial ou ressecção segmentar, remove uma parte do cólon e os gânglios linfáticos próximos. O termo aberta significa que esta técnica é realizada através de uma única incisão no abdome.

Se parte do cólon é removido, denomina-se hemicolectomia, colectomia parcial ou ressecção segmentar. Se todo o cólon é retirado, denomina-se colectomia total. Muitas vezes, não é necessária a colectomia total para tratar o câncer de cólon. Geralmente é realizada apenas se existe doença na parte do cólon sem o câncer, como centenas de pólipos ou, às vezes, a doença inflamatória do intestino.

Na véspera da cirurgia, o paciente deve fazer a preparação do intestino, que pode consistir de laxantes e enemas. 

Colectomia Laparoscópica Assistida

Esta nova abordagem para remoção de parte do cólon e linfonodos próximos é uma opção para alguns tipos de câncer em estágios iniciais. Neste procedimento, ao contrário da colectomia aberta são feitas diversas incisões menores, por onde serão removidos, com auxílio de instrumentos guiados por um laparoscópio, a parte do cólon afetada e os linfonodos. No momento em que a parte comprometida do cólon é liberada do sistema digestivo, uma das incisões é aumentada para permitir sua remoção.

Este tipo de cirurgia também requer que o paciente faça, na véspera, a preparação do intestino, com laxantes e enemas. Como as incisões são menores do que na colectomia aberta, os pacientes podem se recuperar um pouco mais rápido e sentir menos dores do que na colectomia aberta.

Se o tumor é grande e está bloqueando o cólon, pode ser necessária a colocação de um stent no interior dele para mantê-lo aberto durante a cirurgia. Se não for possível a inserção do stent ou se o tumor causou danos no cólon, a cirurgia pode ser necessária imediatamente. Neste caso, o procedimento é normalmente o mesmo realizado para a remoção do tumor, só que em vez de serem refeitos os segmentos do cólon, a extremidade superior do cólon é ligada a uma abertura externa (estoma) no abdome para permitir a eliminação dos resíduos corporais. Isto é conhecido como colostomia e geralmente é temporária. Quando o intestino delgado é ligado ao estorna é denominado ileostomia. Uma bolsinha coletora é conectada ao estorna para armazenar os resíduos eliminados. Após a total recuperação do paciente, uma nova cirurgia é realizada para reverter a colostomia ou ileostomia.

Cirurgia para a Doença Disseminada

Se a disseminação da doença implica em algumas lesões nos pulmões ou fígado, é realizada uma cirurgia para removê-las. Isto é geralmente é feito se o tumor do cólon foi ou será removido. Decidir se a cirurgia é uma opção para remover áreas de disseminação da doença depende da quantidade, tamanho e localização do tumor.

Efeitos Colaterais

Os potenciais efeitos colaterais da cirurgia dependem de vários fatores, como extensão da cirurgia e do estado geral de saúde do paciente antes da cirurgia. 

Algumas alterações podem incluir sangramento pós-cirúrgico, coágulos sanguíneos nas pernas, e danos a órgãos próximos durante a cirurgia. Após a cirurgia, podem apresentar-se aderências em órgãos ou tecidos, que às vezes chegam a bloquear o intestino, o que requer uma cirurgia adicional.

Colostomia - Alguns pacientes podem necessitar uma colostomia (ou ileostomia) temporária ou permanente após a cirurgia, o que pode levar algum tempo para se acostumar e necessitar de alguns ajustes no estilo de vida.

Fonte: American Cancer Society (27/02/2015)

Esofagectomia é a cirurgia para remoção de parte ou de todo o esôfago. A quantidade de esôfago removida depende do estágio da doença. Muitas vezes, é removida também uma pequena parte do estômago.

Para que o paciente esofagectomizado possa continuar alimentando-se, o esôfago pode ser reconstruído com outros tecidos como o do estômago, intestino delgado ou intestino grosso que farão a função do esôfago que é a de conduzir os alimentos.

A reconstrução do trânsito alimentar é comumente realizada através do levantamento do estômago até o coto remanescente do esôfago na região cervical ou dentro do tórax. O estômago pode ser utilizado inteiro, tracionado até o ponto onde deve ser unido ao esôfago ou ser utilizado parcialmente, após a confecção de um tubo com uma curvatura grande, de calibre semelhante ao do esôfago original. Esse tubo gástrico pode ser feito por uma sutura manual ou com grampeadores automáticos.

Como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia do esôfago tem alguns riscos. Arritmias cardíacas, infarto de miocárdio ou um coágulo de sangue que pode chegar aos pulmões ou ao cérebro podem ocorrer durante ou após o procedimento. A infecção é um risco em qualquer cirurgia.

As complicações pulmonares também são comuns, podendo levar a uma pneumonia.

Pode haver sangramento interno no local onde o estômago é ligado ao esôfago, o que pode exigir uma nova cirurgia para corrigir o problema. Esta complicação não é mais tão comum, devido às melhorias nas técnicas cirúrgicas.

 

Após a cirurgia, o estômago pode, inicialmente, levar um tempo maior para esvaziar, porque os nervos que controlam as contrações podem ter sido afetados pela cirurgia. Isso pode, em alguns casos, levar a náuseas e vômitos frequentes.

 

Estenoses podem ser formadas quando o esôfago é cirurgicamente ligado ao estômago, o que pode causar problemas de deglutição em alguns pacientes. Esse sintoma pode ser aliviado durante um procedimento de endoscopia digestiva alta.

 

Após a cirurgia, a bile pode entrar no esôfago, uma vez que o esfíncter inferior do esôfago é normalmente removido ou modificado pela cirurgia. Isto pode causar sintomas como azia, que podem ser aliviados com o uso de medicamentos específicos para estes sintomas.

A cirurgia é o principal tratamento para os diversos estágios do câncer de estômago, sempre que puder ser realizada. Se um paciente em estágio 0, I, II ou III e com condições físicas suficiente, a cirurgia, muitas vezes junto com outros tratamentos, oferece a única chance real de cura, nesse momento.

A cirurgia pode ser realizada para retirar o tumor e uma parte ou a totalidade do estômago e alguns gânglios linfáticos, dependendo do tipo e do estadiamento da doença. O cirurgião  tentará preservar o máximo possível do estômago sem doença. Algumas vezes outros órgãos também precisam ser retirados.

Mesmo quando o câncer está em estágio avançado para ser completamente removido, a cirurgia é indicada, pois previne, por exemplo, hemorragias do tumor ou a obstrução do estômago pelo crescimento do tumor. Este tipo de cirurgia é chamado de cirurgia paliativa, isto é, alivia os sintomas, mas não se espera que cure a doença.

O tipo de cirurgia geralmente depende da parte do estômago envolvida e de quanto o tumor invadiu o tecido adjacente. Diferentes tipos de cirurgia podem ser utilizados para tratar o câncer de estômago:

Este procedimento é realizado apenas para alguns tipos de câncer de estômago em estágio muito inicial, onde a chance de disseminação para os linfonodos é muito pequena. 

Neste procedimento, o tumor é removido com o auxílio do endoscópio, que é inserido pela garganta até o estômago. Os instrumentos cirúrgicos necessários para retirar o tumor e parte do estômago são introduzidos através do endoscópio.

Esta cirurgia é frequentemente indicada se o câncer está localizado na porção inferior do estômago, em algumas circunstâncias pode ser realizada para cânceres que estão apenas na parte superior do estômago.

O procedimento consiste em remover apenas uma parte do estômago, ocasionalmente, junto com uma parte do esôfago ou a primeira parte do intestino delgado (duodeno). A seção restante do estômago é então religada. O omento, camada de tecido adiposo que reveste o estômago e intestinos, é removida, bem como os linfonodos adjacentes, e, possivelmente, o baço e, se for o caso, partes de outros órgãos próximos.

A alimentação se torna mais fácil se apenas uma parte do estômago é removida em vez de todo o órgão.

Esta cirurgia é realizada quando o câncer se espalhou por todo o estômago. É também indicada se a doença está localizada na parte superior do estômago, próximo do esôfago. 

Na gastrectomia total, é removido todo o estômago, linfonodos próximos e o omento, podendo incluir, ainda, a remoção do baço e partes do esôfago, intestino, pâncreas e outros órgãos adjacentes. A extremidade do esôfago é então ligada a uma parte do intestino delgado, criando um espaço para o alimento ser armazenado antes de descer para o trato intestinal. Os pacientes que tiveram seu estômago removido só podem ingerir pequenas quantidades de alimento de cada vez, por isso devem comer várias vezes por dia.

A maioria das gastrectomias subtotais e totais são realizadas através de uma grande incisão no abdome. Estão em andamento estudos para o uso da cirurgia laparoscópica para esses procedimentos.

Alguns pacientes têm dificuldade em alimentar-se após a cirurgia do estômago. Muitas vezes, a continuidade do tratamento com quimioterapia e radioterapia pode agravar esse problema. Para ajudar, uma sonda pode ser colocada no intestino através da parede abdominal no momento da gastrectomia. A extremidade desta sonda, denominada sonda de jejunostomia ou sonda J, permanece do lado de fora da pele do abdome. Dessa forma, a nutrição líquida pode ser administrada diretamente no intestino para prevenir e tratar a desnutrição.

Em qualquer tipo de gastrectomia total ou subtotal, os linfonodos próximos são removidos. A remoção dos linfonodos é uma parte muito importante da cirurgia. Muitos médicos consideram que o sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à forma como os gânglios linfáticos são removidos.

Para pacientes com câncer de estômago inoperáveis, a cirurgia pode ser realizada para controlar a doença e prevenir ou aliviar os sintomas ou outras possíveis complicações:

• Gastrectomia Subtotal - Os pacientes com condições clínicas suficiente para a cirurgia, tem parte do estômago retirada para tratar problemas, como sangramento, dor ou obstrução no estômago, mesmo que não cure a doença. Como o objetivo deste procedimento não é curativo, os linfonodos próximos e partes de outros órgãos normalmente não são removidos.
  
  
• Gastrojejustomia - Tumores localizados na parte inferior do estômago podem eventualmente crescer o suficiente para bloquear a saída dos alimentos do estômago. Para os pacientes com condições clínicas suficiente para a cirurgia, uma opção para prevenir ou tratar essa obstrução, é contornar a parte inferior do estômago. Isto é feito fixando parte do intestino delgado (jejuno) na parte superior do estômago, permitindo que o alimento saia do estômago por essa nova ligação.
  
  
• Ablação Tumoral Endoscópica - No caso de pacientes sem condições clínicas suficientes para a cirurgia, pode ser inserido um endoscópio para guiar um feixe de laser para vaporizar partes do tumor. Isso pode ser feito para parar sangramentos ou aliviar uma obstrução, sem cirurgia.
  
  
• Colocação de Cateter - Outra opção de evitar uma obstrução do estômago é a colocação de uma sonda, com auxílio de um endoscópio. Isso manterá a passagem aberta permitindo a saída do alimento. Para tumores localizados na parte superior do estômago, a sonda é colocada na junção do esôfago com o estômago. E para tumores na parte inferior do estômago, a sonda é colocada na junção do estômago com o intestino delgado.
  
  
• Posicionamento da Sonda de Alimentação - Alguns pacientes não conseguem se alimentar o suficiente para obter uma nutrição adequada. Nestes casos, uma pequena cirurgia pode ser realizada para colocação da sonda de alimentação na parte distal do estômago ou no intestino delgado, através da pele do abdome. A nutrição líquida poderá ser inserida diretamente pela sonda.

A cirurgia para câncer de estômago é delicada, e podem ocorrer complicações, como sangramento cirúrgico, coágulos sanguíneos e danos aos órgãos próximos, durante o procedimento. Raramente, as novas ligações efetuadas entre as extremidades do estômago ou do esôfago e o intestino delgado podem vazar.

Você não poderá comer ou beber nada por alguns dias após a gastrectomia total ou subtotal, para dar tempo ao trato digestivo de se restabelecer. Também para o médico se certificar de que não existe vazamentos decorrentes da cirurgia.

Após a recuperação da cirurgia alguns efeitos colaterais podem surgir, como náuseas, azia, dor abdominal e diarreia, especialmente após as refeições. Estes efeitos colaterais resultam do fato de que uma vez que parte ou totalidade do estômago é removida, o alimento entra no intestino muito rapidamente após a ingestão. Esses efeitos colaterais, melhoram com o tempo, mas em alguns pacientes podem perdurar por um longo período. Seu médico pode prescrever medicamentos para aliviar os sintomas desses efeitos.

Muitas vezes, é necessário fazer alterações na dieta do paciente após a gastrectomia parcial ou total. Mas, a maior mudança é que o paciente terá que fazer refeições menores e mais frequentes. A quantidade de estômago removida afetará o quanto será necessário alterar os hábitos alimentares.

O estômago ajuda o organismo a absorver algumas vitaminas, então se essas partes do estômago foram removidas, o médico prescreverá suplementos vitamínicos.

Antes da cirurgia, pergunte ao cirurgião quanto do estômago ele tem a intenção de remover. Alguns cirurgiões tentam preservar o máximo possível do estômago para permitir aos pacientes uma alimentação o mais normal possível. A desvantagem é que existe mais chances de uma recidiva da doença.

A hepatectomia parcial é a cirurgia para remoção de parte do fígado. Esta cirurgia só é realizada se o paciente estiver num bom estado de saúde geral e todo o tumor possa ser removido, de modo que reste uma parte saudável do fígado. Infelizmente, a maioria dos cânceres de fígado não pode ser completamente removida. Muitas vezes, o câncer já se disseminou, o tumor é muito grande, ou está em outras áreas do fígado.

Transplante de Fígado

Existem 2 tipos de cirurgia utilizados para o câncer de pâncreas:

• Cirurgia Potencialmente Curativa - É realizada quando os resultados dos exames sugerem que é possível remover todo o tumor.
  
  
• Cirurgia Paliativa - Realizada se os exames de imagem mostrar que a doença está disseminada. Esta cirurgia é realizada para aliviar os sintomas da doença ou prevenir determinadas complicações, como um ducto biliar bloqueado ou obstrução intestinal. Mas, não tem objetivo curativo.

Alguns estudos mostraram que a remoção de apenas uma parte do tumor não aumenta a sobrevida, de modo que a cirurgia potencialmente curativa é realizada apenas se for possível remover todo o tumor. Mesmo assim, esta é uma das cirurgias mais difíceis de ser realizada, devido as possíveis complicações e à recuperação pós-cirúrgica lenta. A equipe médica junto com o paciente devem avaliar os potenciais benefícios e riscos antes de optarem pela cirurgia.

Cerca de 20% dos cânceres de pâncreas parecem estar confinados ao pâncreas, no momento do diagnóstico. Mesmo assim, nem todos estes são realmente operáveis. Muitas vezes, apenas após o início da cirurgia é que o cirurgião constata que o tumor cresceu demais para ser completamente removido. Quando isso acontece, a cirurgia é interrompida ou o cirurgião decide continuar o procedimento com o objetivo de aliviar ou prevenir sintomas. Isso porque a cirurgia planejada dificilmente curaria a doença, além de poder levar a importantes efeitos colaterais e, ainda prolongar o tempo de recuperação no pós-cirúrgico, o que poderia atrasar o início de outros tratamentos.

A cirurgia é a única chance real para curar o câncer de pâncreas exócrino, mas nem sempre leva à cura. Mesmo que todo o tumor visível seja removido, algumas células cancerígenas remanescentes já se disseminaram para outras partes do corpo. Estas células podem, eventualmente, se transformarem em novos tumores, que podem ser mais difíceis de serem tratados.

As taxas de sucesso a longo prazo para a cirurgia em tumores neuroendócrinos do pâncreas são melhores. Estes tumores são mais susceptíveis de serem curados cirurgicamente.

A maioria das cirurgias curativas estão desenhadas para tratar os tumores localizados na cabeça do pâncreas. Como esses tumores se encontram perto do conduto biliar, alguns provocam icterícia e podem ser diagnosticados mais precocemente para serem removidos.

Existem três tipos de procedimentos usados para remover os tumores do pâncreas:

Esta é a cirurgia mais comum para remover o câncer de pâncreas exócrino. Algumas vezes, também é utilizada para tratar os tumores de pâncreas neuroendócrino.

Neste procedimento é retirada a cabeça do pâncreas e, às vezes o corpo. Também é removido parte do estômago, intestino delgado, gânglios linfáticos perto do pâncreas, vesícula biliar, parte do canal biliar. O restante do canal biliar é ligado ao intestino delgado, para que a bile possa continuar chegando ao intestino delgado.

As possíveis complicações cirúrgicas decorrentes deste procedimento incluem:

• Vazamento entre as conexões dos órgãos envolvidos na cirurgia.
• Infecções.
• Hemorragia.
• Problemas estomacais.

Outras complicações, a longo prazo podem incluir perda de peso, problemas de deglutição, problemas intestinais e diabetes, em alguns pacientes.

Pancreatectomia Distal - Esta cirurgia remove apenas a cauda do pâncreas ou a cauda e uma porção do corpo do pâncreas. O baço também é normalmente removido. Esta técnica é utilizada frequentemente no tratamento dos tumores neuroendócrinos encontrados na cauda e corpo do pâncreas. Raramente é utilizada para tratar o câncer de pâncreas exócrino, porque geralmente estes tumores já estão disseminados quando diagnosticados.

Pancreatectomia Total – Este procedimento já foi usado para tumores no corpo ou na cabeça do pâncreas, e remove todo o pâncreas e o baço. Raramente é utilizada para tratar tumores exócrinos. Hoje não parece mais ser uma vantagem a remoção de todo o pâncreas.

Quando o pâncreas inteiro é removido, os pacientes ficam sem quaisquer células que produzem a insulina. Esses pacientes desenvolvem diabetes, que pode ser difícil de controlar, por se tornarem totalmente dependentes de insulina.

Se o câncer se disseminou qualquer tipo de cirurgia a ser considerada é destinada a aliviar ou prevenir os sintomas. Como o câncer de pâncreas pode progredir rapidamente, a maioria dos médicos não aconselha uma grande cirurgia para tratamento paliativo, especialmente para os pacientes com a saúde debilitada.

Os tumores que crescem na cabeça do pâncreas podem bloquear o ducto biliar, podendo provocar problemas digestivos e dores, uma vez que a bile não consegue chegar ao intestino.

Existem duas opções para aliviar a obstrução do ducto biliar:

Colocação de Stent - A abordagem mais comum para permeabilizar o ducto biliar bloqueado não envolve uma cirurgia real. Em vez disso, um stent é colocado no conduto para mantê-lo aberto. Isso geralmente é feito através de um endoscópio, com o paciente sedado. Muitas vezes, esse procedimento é parte de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. O stent, que é geralmente metálico, ajuda a manter o canal biliar aberto e resiste à compressão dos tumores circundantes.

Os stents também podem ser colocados antes da cirurgia para diminuir os níveis de bilirrubina e consequentemente a icterícia antes do pâncreas ser removido.

Cirurgia de Ponte ou Bypass - Outra opção para o ducto biliar obstruído, em pacientes com bom estado de saúde geral, é a cirurgia para redirecionar o fluxo da bílis a partir do ducto biliar comum diretamente para o intestino delgado.

A colocação de um stent é muitas vezes mais fácil e a recuperação mais rápida. Por essa razão é realizada com mais frequência do que a cirurgia de bypass. Mas, a cirurgia pode ter algumas vantagens, como:

• Pode proporcionar um alívio mais duradouro do que o stent, que precisa ser higienizado ou substituído.
• Pode ser uma opção se, por alguma razão, o stent não pode ser colocado.
• Durante a cirurgia, o cirurgião pode seccionar os nervos que inervam o pâncreas ou injetar álcool, o que pode reduzir ou eliminar qualquer dor provocada pela doença.

Alguns procedimentos menos extensos podem ser usados para remover os tumores pancreáticos neuroendócrinos. Muitas vezes, realiza-se antes uma laparoscopia para localizar o tumor e avaliar a extensão da disseminação.

Quando o tumor é pequeno, apenas o próprio tumor é removido, isto é chamado de enucleação. Esta cirurgia pode ser realizada utilizando um laparoscópio. O procedimento pode ser usado para tratar um insulinoma, um tumor frequentemente benigno.

Os gastrinomas pequenos podem ser tratados com enucleação, mas às vezes o duodeno também é removido. Os gastrinomas maiores podem exigir uma duodenopancreatectomia ou uma pancreatectomia distal, dependendo da localização do tumor.

Fonte: American Cancer Society (09/01/2015)